葡萄膜炎
葡萄膜炎
梅毒性葡萄膜炎 Syphilis-related Uveitis
黃奕修醫師 |  2020/04/27

簡介
梅毒自從1490年代開始就被定義為性傳染病至今,在20年代初期梅毒仍是令人畏懼的傳染病,其原因在於患者會周期性的復發,隨著時間的進展會有更嚴重的症狀,現今梅毒更是重要的健康議題之一,在美國的一份研究報告顯示,每五位精神病患者中有一位是第三期梅毒的表現,另一份報告更預測有十分之一的美國人曾經感染或正受梅毒的感染。

梅毒是一種慢性系統性感染,常被歸類為潰瘍性生殖器疾病,如果梅毒沒有治療,病程會進展並伴隨這不同的臨床表現,嚴重的症狀更可能造成危及生命的心血管和神經學疾病,此外40%感染梅毒的孕婦會造成胎兒或周產期幼兒死亡,或是嚴重缺陷。而且梅毒也會加倍傳染HIV病毒的風險,但是梅毒是可以在安全性行為預防和使用抗生素治療得到控制。在抗生素的使用後,最近幾十年來梅毒的感染盛行率已經降低許多。

病因
梅毒是由一種叫做Treponema pallidum的厭氣性螺旋體感染,這種螺旋體又可以由他們在人類上表現的疾病細分為不同亞種:T.pallidum subspecies endemicum可以導致epidemic syphilis ;T.pallidum subspecies pertenue可以導致yaws ;T.carateum可以導致pinta但是這些亞種都有相同的形態和共同的抗原,以及相當高同質性的DNA,因此在血清學上的檢驗很難區分出來。

T.pallidum是一種外型細長的微生物體,長約7~14μm寬約0.25μm,大約每三十個小時複製一次,雖然梅毒感染可以在動物模型上建立,但是自然的感染仍然侷限在人類。
Clinical manifestions
Initial infection
T.pallidum感染經由穿過人體皮膚和黏膜組織,尤其是在性行為造成的微小傷口,這些螺旋體進入血液後傳播到全身,造成螺旋體菌血症,在皮膚的症狀表現出現之前,即可在血清學檢驗出來,至於梅毒的潛伏期可以由10~90天,平均大約是3周。

梅毒感染後會隨著時間病程進展,如下表:
初次接觸病原後時間

早期感染
  1. 第一期梅毒 9~90 days
  2. 第二期梅毒 6 weeks to 6 months(4 to 8 after primary)


早期潛伏性梅毒 < 2 years
  1. Late (non-infection)


晚期潛伏性梅毒 >2 years
  1. 神經性梅毒 3~20 years
  2. 心血管性梅毒 >10~40 years
  3. Gummatous syphilis 3~12 years after primary infection


第一期梅毒
第一期是疾病最早的臨床階段,已出現的病灶來定義,下疳(chancre)發生在四分之三的患者,是一種硬性腫塊,通常在陰莖、陰囊、陰道、肛門、子宮頸、陰唇。在某些例子中,下疳可以出現在生殖器以外的部位,例如:嘴唇、舌頭、口腔黏膜、手指、乳房。在男性大部分的口腔下疳是長在上嘴唇,而女性大部分的口腔下疳卻容易長在下嘴唇,下疳也可以長在舌頭周圍或扁桃腺體區域。病灶一開始表現是small red papule,漸漸的變大為圓形或橢圓形的,潰瘍病灶的周圍是高起,而界線明顯,並且質地堅硬,它的底部是乾淨的,大小約1~2公分,下疳通常是無痛感,但具有高傳染性,大都沒有滲出液,除非病灶發生其他病原侵犯的次級感染。此外,下疳通常伴有鼠蹊部淋巴腺腫大。如果沒有處理,下疳可以在3~6周內自行癒合,因此在肛門或陰道內的下疳,通常病人不會被注意到。

第二期梅毒
第二期梅毒的表現是大量的血行性擴散,並有更嚴重的症狀表現,通常開始於下疳之後的三周或是感染後的六到八周,然而,它也有可能同時出現在下疳時期或是延緩至數個月,在此時期病人是具有高度傳染性,此時期臨床表現特徵有下列幾點:
典型特徵:發燒(low-grade fever) 、頭痛、喉嚨痛、疲勞、食慾不振、體重下降、倦怠、 肌肉痛等、全身紅斑、禿頭、黏膜白斑
Condylomata lata、Generalized nontender lymphadenopathy or enlarged liver or spleen、貧血, 白血球數下降

潛伏期梅毒
在次級梅毒消退之後伴隨而來的就是潛伏期梅毒。此時梅毒螺旋體仍然在體內,但是並沒有臨床的表現。潛伏期梅毒又可以區分為早期潛伏期梅毒和晚期潛伏期梅毒。WHO是以兩年為分水嶺區分early latent stage和latent stage,這兩個stage在臨床上有一定的重要性,在early latent stage復發的病人是具有感染性的,而在latent stage復發的病人是沒有感染性。

第三期梅毒
大約三分之一沒有治療的晚期潛伏性梅毒會發展成第三級梅毒並有致死性的併發症。此時期最早可見於感染的一年後或病人終身的某一時期。但在今日第三期梅毒的臨床表現已經很少看見,可是第三期的梅毒傷害是不可逆的。第三期梅毒又可分為神經性梅毒、腦膜腦血管梅毒、以及心血管梅毒。

神經性梅毒
神經性梅毒可以分成early form 和 late form,病原早期入侵中樞神經,有75%的病人可以自然痊癒,但在少數免疫不全的病人,體內仍有螺旋體。在沒有治療的病人有4~9%會發展成早期神經性梅毒。 early neurosyphilis可以是在prinary 或secondary infection時期,通常影響到CSF、cerebral vessels 、meninges,但是brain和spinal cord是不受影響的,early neurosyphilis 如果沒有治療有4~14%會變成late neurosyphilis,late neurosyphilis會影響到meniges、brain、以及spinal cord。

Meningovascular syphilis
當梅毒影響到cerebral vessels 或meninges時就會形成Meningovascular syphilis,headache是主要表現,此外還會影響到第3、6、7、8對腦神經麻痺,影響到視力和聽力,在眼睛方面會有 papillary anomaly,pupils變小,兩眼不等大小,對光沒有反應(Argyll Robertson pupil)。

Prenchymaatous neurosyphilis
會出現有general paralysis of insane或tabes dorsalis,general paralysis在感染10~20年後,會伴隨有cerebral atropy,general paralysis of insanec和tabes dorsalis主要的臨床症狀如下表: Cardiovascular syphilis

主要發生在大動脈和中動脈,常有aortitis、aneurysm of the ascending part aortic incompetence, Aneurysm可能會造成superior mediastium的壓迫,會有strider、cough、breathlessness、hoarseness 、horner’s syndrome等症狀,不易與其他原因區分出來。

診斷
一般而言,要診斷梅毒是有一定的困難性,因為其在臨床上的表現千變萬化,然而在建立梅毒診斷是依循病史、理學檢查、胸部放射檢查、血清學檢查、鏡檢等方式。 治療與癒後

盤尼西林(Penicillin )是治療梅毒的主要藥物,在第一期和第二期梅毒可以使用benzathine penicillin注射,如果對penicillin過敏的病人可以使用doxycycline治療。除此之外,也可使用類固醇治療late syphilis造成的局部水腫。梅毒的預後取決於疾病的病程和組織的傷害程度。經過適當的治療可以停止病程的進展,但是卻無法使經被嚴重破壞的組織復原,所以對於neuroayphilis的預後是難以預測。

梅毒相關葡萄膜炎
梅毒病原可以導致任何一種葡萄膜炎, 因此在臨床上以病微加以區分是否葡萄膜炎為梅毒病因是不準確的. 建議所有的葡萄膜炎病患皆應接受梅毒檢驗.
依比例而言, 梅毒最常見於潛伏期梅毒. 臨床上治療眼梅毒葡萄膜炎的原則與治療神經性梅毒相同. 一般而言, 如果及時診斷且用藥正確, 葡萄膜炎即可受到控制.


張貼日期: 2020/04/27 最新編輯: 2020/11/05


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